Blog a cura della Dr.ssa ANNA GULLA' & Collaboratori

giovedì 3 febbraio 2011

Valutazione del rischio di suicidio

Marcel Proust: “Nella malattia ci rendiamo conto che noi viviamo soli, ma incatenati ad un essere d’un diverso regno, dal quale abissi ci separano, che non si conosce e dal quale è impossibile farsi comprendere: il nostro corpo”.
"Il corpo è il veicolo dell’essere verso il mondo,attraverso il corpo è possibile prendere coscienza del mondo e vivere". Merleau-Ponty (1945)


IL SUICIDIO E I SUICIDI “MASCHERATI”

Il suicidio è un comportamento diretto al proprio corpo, come manifestazione estrema delle tante e variegate forme nelle quali tende a manifestarsi il disagio. Il corpo costituisce un insostituibile punto fermo, sul quale esercitare il proprio controllo e testare il senso della propria efficacia personale, eludendo un senso di impotenza e passività, vissuto come intollerabile.
L’attacco al corpo diventa così un modo di gridare al mondo “Io esisto”. Nel suicidio il messaggio della presenza di un disagio da ascoltare viene mediato dal corpo, che riveste il ruolo di strumento di comunicazione. Nei comportamenti suicidari prevale l’agito, è un atto di forte impatto psicoemotivo.
I comportamenti suicidari assumono forme diverse, la differenza non sta nell’intento di morire ma nella scelta del metodo, Leonardo Tondo presenta una classifica dei comportamenti suicidari che vanno dal suicidio completo e realizzato al parasuicidio o chiamato anche tentato suicidio, al gesto che rappresenta solo un comportamento iniziale cui non segue un tentativo fino all’ideazione che varia da una generale insofferenza per la vita a un progetto preciso di suicidio.
Ad essi va inserito il suicidio parziale, molto frequente nei giovani, nel quale tratti di impulsività si combinano a comportamenti ad elevato rischio di letalità, senza però che l’adolescente abbia in mente l’idea di morire: è il caso della messa in atto di comportamenti ad alto rischio come la guida in modo irresponsabile o la ricerca di stati rischiosi come sport estremi o atti violenti.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce suicidio «un atto dall’esito fatale, che viene deliberatamente intrapreso e portato a termine da una persona nella piena consapevolezza delle conseguenze definitive di un simile gesto».
Dare una definizione di cosa sia un atto suicidario con esito non fatale, un tentato suicidio, è un’operazione complessa. Può sembrare paradossale ma non tutti i tentativi di suicidio sono dei suicidi non riusciti. Per definire il tentato suicidio/parasuicidio è necessario tenere conto sia dei veri tentativi di suicidi, cioè quelli in cui vi è una reale intenzione di morire, ma che per qualche ragione non sono stati portati a termine, sia di tutti i casi in cui l’aggressione al proprio corpo può essere interpretata come una richiesta d’aiuto. Il parasuicidio può così essere definito come un atto dall’esito non fatale che l’individuo intraprende intenzionalmente e senza l’intervento di altre persone al fine di ottenere dei cambiamenti nella propria situazione di vita attraverso conseguenze fisiche reali o attese del gesto stesso.
Soprattutto nei giovani possono emergere comportamenti che hanno a che fare con l’attacco al corpo: la tossicodipendenza, per certi aspetti, i disturbi alimentari, gli atti auto lesivi e i tentativi di suicidio sono tutte situazioni che hanno in comune la presenza di un’aggressività che si rivolge contro il Sé e che lo colpisce nella sua dimensione più concreta, quella appunto della corporeità
Il tentato suicidio a questo punto rappresenta anche un rilevante fattore di rischio, è risaputo nell’ambiente clinico che le persone che hanno già provato a togliersi la vita metteranno in atto con molta probabilità un secondo tentativo.
Il parasuicidio rappresenta quindi un fattore di rischio sia per ulteriori tentativi sia per il suicidio vero e proprio, infatti coloro che hanno già messo in atto dei tentativi di suicidio rappresentano un target importante per i programmi di prevenzione.
Il comportamento suicidario può essere idealmente suddiviso a secondo della letalità del gesto. La letalità esprime la probabilità che si possa realizzare la morte attraverso un gesto suicidario. In un tentativo di suicidio, sebbene possa sussistere la volontà di morire, la letalità del gesto può essere non sufficiente a porre fine alla vita del soggetto. Sia perché il gesto è poco lesivo sia perché il soggetto può essere soccorso e dunque salvato.
Tra i tentativi di suicidio vengono dunque accomunati gesti ad alta e bassa letalità, finendo per costruire una categoria molto eterogenea che poco si adatta a studi che permettono di trarre conclusione certe. Molto gesti ascritti allo spettro suicidario non sono in realtà dettati dalla volontà di morire e, dunque, dovrebbero essere ben distinti dai tentativi di suicidio. Simili comportamenti, infatti, sono spesso messi in atto per risolvere problemi interpersonali di varia natura ma che non dovrebbero essere comunque sottovalutati, soprattutto perché possono essere un fattore di rischio per ulteriori gesti suicidari. Tra questi identifichiamo gesti definiti “Cry for help”.
Secondo gli autori sistemici il comportamento suicidario può essere compreso solo se l’individuo è collocato nel contesto delle relazioni che caratterizzano la sua esistenza. L’uomo è un essere sociale e il suo comportamento è una forma di comunicazione che si basa su una logica di tipo circolare e influenza tanto colui che riceve il messaggio quanto colui che lo emette. Questa prospettiva permette di spiegare molto efficacemente quei tentativi di suicidio che vengono generalmente definiti come “cry for help” cioè atti che non implicano una reale intenzione di morire ma che piuttosto rappresentano una forma di comunicazione, una richiesta disperata di aiuto.
Un’altra categoria di comportamenti suicidari possono essere ascritti come sensation seeking, cioè la ricerca di sensazioni, questi comportamenti sono frequenti nei giovani adolescenti per i quali il rischio è una modalità che molti ragazzi scelgono proprio per colmare il loro senso di vuoto. Paradossalmente è solo nel momento in cui si sentono alle prese con il pericolo che hanno la sensazione di riuscire finalmente a ottenere un riscontro con la realtà della loro esistenza e avvertire un certo grado di padronanza della loro vita.
Nei casi di sensation seeking è molto probabile che non sia presente la percezione del rischio, cioè si è in presenza di un’alterazione nel processo di valutazione della situazione, in questi casi sarebbe opportuno un intervento educativo nelle scuole per rendere i giovani più consapevoli dei loro comportamenti ed educarli nel processo di valutazione del rischio e delle sue conseguenze.
I comportamenti ordalici possono essere inseriti tra i comportamenti suicidari, originari del periodo del Medioevo dove usava sottoporre gli accusati a prove fisiche, chiamate “ordalie”, il cui esito era equiparato a un giudizio divino e considerato determinante nella decisione sull’innocenza o sulla colpevolezza del soggetto in questione.
In seguito il termine è stato utilizzato per designare particolari tipi di prove, dall’esito non prevedibile, che comportano un rischio reale per la vita di colui che è coinvolto, ma che, se superate, consacrano il superstite al rango di essere superiore, votato all’immortalità. Il soggetto si serve del comportamento a rischio per mettere in scena la sua moderna ordalia, nella sua disputa con la morte, uscirne vittorioso significa sentirsi finalmente legittimato nella propria identità e sentirsi finalmente rassicurato della propria vita.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO: PROCESSO DIAGNOSTICO  

Affrontando la problematica del suicidio, uno degli aspetti più importanti è rappresentato dalla possibilità di poterne correttamente valutare, caso per caso, il rischio: tale valutazione implica la necessità di un'analisi multidimensionale e multifattoriale da effettuarsi a diversi livelli:
  • ricostruzione storica della vita del paziente (diagnosi clinica e valutazione psicosociale), considerando in particolare pregressi atti autolesivi e familiarità per il suicidio, abusi sessuali, avversità significative anche recenti (ad esempio un lutto familiare);
  • analisi delle caratteristiche anagrafiche e socioculturali del paziente. Vanno considerati: sesso maschile, età, isolamento sociale. Utile seguire la struttura del Basic ID per aiutare la raccolta di informazioni del paziente;
caratteristiche comportamentali: condotte a rischio positive o negative, per esempio indagare su che tipi di ambienti frequenta, quanto tempo rimane in questi ambienti, quanto sono distanti dal domicilio del paziente, come reagisce a piccoli stress;
caratteristiche dell’affettività: indagare le condizioni in cui si manifestano condotte a rischio, con quale frequenza compaiono i comportamenti auto lesivi, se ci sono stati eventi di lutto o una perdita significativa nell’ultimo periodo, è importante indagare sempre se ci sono stati eventi particolarmente significativi che aiutino a contestualizzare il rischio di suicidio;
caratteristiche delle sensazioni: risulta sempre fondamentale per una valutazione analizzare le sensazioni che prova la persona all’idea del suicidio o che sensazioni ha quando sente di dover mettere in atto comportamenti auto lesivi;
caratteristiche delle immaginazioni: esplorare quali tipo di immagine percepisce di sé e degli altri o delle cose che gli vengono dette, come immagina il suo corpo e che sensazioni ha a riguardo, che tipo di idee ha sulla morte e che tipo di immagine ha del rischio;
caratteristiche degli aspetti cognitivi: capire le distorsioni mentali o pensieri fuorvianti, pensieri negativi, che idee ha sulla morte e che tipo di consapevolezza ha del rischio e magari intervenire con una ristrutturazione cognitiva;
caratteristiche degli aspetti interpersonali: quanto il suo isolamento incide nell’ambiente familiare o di relazione, se ha amici e che tipo di confidenza ha con loro, se ha una sua famiglia oppure se ha un partner con cui può confidarsi, se frequenta gruppi di amicizie, che relazioni ha con la comunità;
caratteristiche degli aspetti organici: che tipo di alimentazione segue, se segue una dieta, quanto pesa e se il suo peso è stabile, se ci sono disturbi alimentari, se, in caso di particolari disturbi fisiologici o psichiatrici, effettua controlli medici, visite, se prende i farmaci che deve assumere con regolarità.
  • somministrazione scale di valutazione e questionari per indagare i segni predittivi per il suicidio. Le scale di valutazione possono essere di aiuto nello stabilire una soglia di allerta;
  • rilevazione di segnali predittivi tra cui: difficoltà di ragionamento, commenti o espressioni sul suicidio, affermazioni concernenti l’assenza di speranza, assenza di significato della vita, inutilità, impotenza, disperazione, rabbia, bassa stima di sé, auto-denigrazione, percezione che gli eventi siano catastrofici, ipergeneralizzazione, lettura degli eventi come fatti personali, agitazione, scarso controllo degli impulsi, ridotta capacità di giudizio, allucinazioni concernenti il suicidio, senso di colpa, mancanza di progetti per il futuro.
Nella somministrazione di scale di valutazione del rischio di suicidio è fondamentale valutare particolarmente gli Assi I e II e IV del DSM IV poiché le motivazioni possono essere comprese in tutti e tre gli assi, certo è che la scala più testata è quella che valuta l’Asse II, disturbi di personalità e ritardo mentale.
Le scale che verranno prese in considerazione hanno un ampio raggio di valutazione dato che fanno riferimento sia all’Asse II che alle situazioni psicosociali e ambientali in cui si può trovare il paziente. La prime due scale indagano le caratteristiche strutturali di personalità, le altre scale sono invece più specifiche, Il BHS misura la gravità degli atteggiamenti negativi, l’ISS valuta l’intenzionalità suicidaria e la SAS ha lo scopo di valutare la suicidalità ed i fattori ad essa correlati. L’ultima scala di valutazione che viene proposta è l’Adult attachment interview, poiché può aiutare ad avere un quadro generale del contesto in cui vive il paziente soprattutto se è nell’età evolutiva.
Queste scale devono comunque essere affiancate da un colloquio preliminare e una raccolta anamnestica.
Il colloquio preliminare permette di ottenere una fotografia del “funzionamento” del soggetto, inclusa la struttura di personalità, l’assetto cognitivo, emotivo e relazionale:
- Assetto cognitivo: logicità dei pensieri; pensiero astratto e pensiero concreto
- Assetto emotivo: mentalizzazione delle emozioni; controllo emotivo e impulsività; tolleranza allo stress e delle frustrazioni
- Il Sé: capacità introspettiva; attribuzione causale degli eventi; coesione del Sé e stabilità dell’indentità
-Competenze relazionali: adeguatezza delle relazioni sociali; rappresentazioni delle relazioni
 -Analisi del contesto
Attraverso la valutazione indaghiamo sul tipo di persona che tenta il suicidio ma è anche importante analizzare se ci sono stati eventi traumatici che hanno portato il soggetto ad adottare questa scelta, quindi valutare il funzionamento del soggetto e il contesto prima dell’evento traumatico.
In questo caso prima di un tentato suicidio o atti auto lesivi, indagando l’ambito familiare, lavorativo, sociale, sintomatico:
la sintomatologia, i sintomi che permettono di codificare una diagnosi descrittiva;
l’ambito sociale e relazionale, eventuali modificazioni peggiorative nelle relazioni sociali e amicali;
l’ambito familiare, eventuali modificazioni peggiorative nel contesto familiare e naturalmente l’ambito lavorativo, se ci sono stati cambiamenti peggiorativi all’interno di questo contesto.
Il contesto aiuta a dare una visione specifica e ampia del caso preso in analisi.
È sempre importante osservare durante il colloquio:
Le condizioni fisiche del soggetto
L’atteggiamento del soggetto (collaborante, scettico, spaventato, evitante….)
Il comportamento del soggetto (osservare il contatto visivo, il contatto fisico, la gestione della distanza….)
Le emozioni rilevate nel soggetto (tristezza, allarme, rabbia…)
Il linguaggio
Il colloquio deve poi raccogliere i dati anamnestici, tutti i dati bio-psico-sociali della persona per avere una visione a 360°.
Le scale di valutazione
MMPI-2 è un test ad ampio spettro per valutare le principali caratteristiche strutturali di personalità e i disordini di tipo emotivo. Questionario di 567 item a doppia alternativa di risposta ("vero" o "falso"), consta di sei scale di validità, dieci di base, dodici supplementari e quindici di contenuto. Tempo di somministrazione 45 minuti.
MMPI-A, è un test che indaga le strutture di personalità che si basa sul modello del MMPI-2 ma adattato per poter essere somministrato in età evolutiva. Il MMPI-A ha mantenuto le scale cliniche di base del test originale, in più riporta molte delle innovazioni introdotte nel MMPI-2 con l’introduzione di item riferiti allo sviluppo e alla psicopatologia degli adolescenti.
Beck Hopelessness Scale (BHS), (Beck et al., 1974b),misura la gravità degli atteggiamenti negativi nei confronti del futuro (pessimismo) percepiti da adolescenti e adulti. La scala "hopelessness" è altamente correlata con l’intenzionalità suicidaria e, in misura minore, con la depressione. Originariamente sviluppata per misurare il pessimismo in pazienti considerati a rischio di suicidio, può essere utilizzata con adolescenti e adulti della popolazione generale. Le sue caratteristiche chiave sono la sua particolare utilità come indicatore indiretto di rischio di suicidio in soggetti depressi o individui che hanno tentato il suicidio, la sua facilità di somministrazione e la standardizzazione italiana effettuata su un ampio campione. Lo strumento è raccomandato per gli adulti maggiori di 17 anni, la scala è composta da 20 items, con risposta “Vero/Falso”, che valutano la gravità delle aspettative negative sul futuro sia nel breve che nel lungo periodo. L’hopelessness è stata considerata una scala con capacità predittive di ideazione suicidaria piuttosto che la sola depressione. Essa può essere somministrata oralmente dall’esaminatore oppure autosomministrata, il tempo per l’autosomministrazione richiede da 5 a 10 minuti, mentre la somministrazione orale richiede generalmente 10-15 minuti.
Intent Score Scale, ISS, (Pierce 1977) valuta il grado di intenzionalità suicidaria presente in un tentativo di suicidio tenendo in considerazione le circostanze ambientali in cui il tentativo è avvenuto, la valutazione del soggetto circa l’atto compiuto e la valutazione medica circa l’outcome somatico. Gli items esplorano il livello di letalità del tentativo messo in atto, composta da 12 items che si articolano in 3 sezioni
  • la prima, che esplora le circostanze relative al tentativo di suicidio, è composta dai primi 6 item;
  • la seconda, composta da 4 item, prende in considerazione le considerazioni personali del paziente;
  • la terza, composta da 2 item, valuta il rischio di morte connesso al gesto autolesivo.
La scala si è dimostrata altamente affidabile e con buone caratteristiche predittive: i futuri suicidi tendono ad avere punteggi elevati nella ISS del primo episodio e punteggi ancora più elevati nell’episodio immediatamente precedente il suicidio.
  • Suicide Assessment Scale - SAS (Stanley et al., 1986), una scala in grado di valutare la suicidalità ed i fattori ad essa correlati secondo specifici criteri:
  • la possibilità di valutare sia i comportamenti osservati che i sintomi riferiti;
  • l’indipendenza della scala da qualsiasi diagnosi specifica, anche nei termini di conferire agli item pesi diversi in rapporto ad una diagnosi;
  • la valutazione dell’attuale grado di "suicidalità" e la sensibilità al cambiamento dei sintomi correlati al suicidio.
La SAS è composta da 20 item, valutati su di una scala a 5 punti, che possono essere raggruppati in 5 cluster.
• ideazione e comportamento suicidario
• affettività/umore
• condizioni somatiche
• reattività emotiva
• controllo e adattamento
La scala, la cui somministrazione prevede un’intervista clinica semistrutturata, ha dimostrato di essere valida, affidabile e sensibile al cambiamento.
Adult Attachment Interview, alcuni usano l’AAI per valutare il rischio di suicidio ma naturalmente partendo dall’intento di dare una fotografia più ampia sullo specifico caso e poter avere anche più informazioni su cui basare l’intervento.
La valutazione della AAI secondo il modello Crittenden permette di cogliere la prevalenza della processazione delle informazioni affettive e cognitive, rispettivamente da parte di soggetti preoccupati (C) ed evitanti (A), attribuendo ai sicuri (B) la capacità di utilizzare sia le une che le altre in modo equilibrato. Il modello della Crittenden rispetto a quello di Mary Main ha un approccio più clinico così da essere consono al tipo di valutazione che in questo caso andremo a fare. Crittenden afferma anche che i pattern possono cambiare nel corso della vita, non solo in seguito ad eventi fondamentali o terapie ma semplicemente per il manifestarsi di nuove capacità di lettura della realtà in relazione al passaggio a modalità di pensiero più sviluppato.
Il Modello Dinamico Maturativo (DMM) proposto da Crittenden è un’estensione della teoria dell’attaccamento di Bowlby-Ainsworth. Uno degli aspetti più significativi del DMM consiste nella riformulazione della funzione dei pattern di attaccamento come strategie di protezione del sé, così, l’informazione che deriva dall’esposizione al pericolo è utilizzata per generare strategie di protezione del sé.
Bowlby ha concettualizzato l’attaccamento come una strategia per i bambini per proteggersi dalla perdita o dalla separazione delle figure di attaccamento.
Crittenden ha ampliato il significato di queste strategie allargandolo ad ogni tipo di pericolo.
Ainsworth ha descritto tre strategie di base attraverso le quali i piccoli proteggono loro stessi. Il tipo A che tende ad inibire la dimostrazione di affetti negativi e ad andare incontro a quello che l’adulto protettivo desidera. Il tipo B mostra fedelmente cosa prova affettivamente e segnala, precisamente e puntualmente, cosa desidera mentre il tipo C mostra in modo esagerato e misto gli affetti negativi, così facendo, fornisce segnali confusi cieca i suoi bisogni.
Shneidman (1985) suggerisce di valutare e indagare sulle seguenti caratteristiche tipiche del suicidio che possono essere utili per aiutare i soggetti a rischio:
  1. Stimolo (dolore insopportabile) ridurre il dolore;
  2. Stressor (bisogni frustrati) soddisfare i bisogni frustrati;
  3. Scopo (trovare una soluzione) fornire una risposta alternativa;
  4. Fine (cessazione della coscienza) indicare alternative;
  5. Emozioni (Hopelessness-helplessness) trasferire speranza;
  6. Attitudine interna (ambivalenza) prendere tempo;
  7. Stato cognitivo (costrizione) aumentare le opzioni;
  8. Atto interpersonale (comunicare l’intenzione) ascoltare la richiesta, coinvolgere gli altri;
  9. Azione (mettere in atto) bloccare le uscite;
  10. Compatibilità (con schemi abituali) richiamare meccanismi di coping di successo usati in precedenza.
FATTORI DEL RISCHIO DI SUICIDIO
I maschi commettono il suicidio più frequentemente rispetto alle donne con un rapporto di 3:1, con stabilità per tutte le epoche della vita. Le donne tuttavia hanno una probabilità di quattro volte superiore di tentare il suicidio. Un numero crescente di prove conferma che gli individui giovani omosessuali e bisessuali sono particolarmente a rischio di suicidio.
L’incidenza del suicidio aumenta con l’età. Tra gli uomini un picco di rilievo si riscontra dopo i 45 anni, mentre per le donne dopo i 55 anni. Tassi di 40 suicidi per 100.000 individui sono rilevabili dopo i 65 anni. Gli anziani tentano il suicidio meno frequentemente rispetto ai giovani, sebbene i loro tentativi spesso esitano nella esecuzione del suicidio.
I suicidi dell’anziano rappresentano una quota importante dell’ammontare complessivo delle vittime per tale gesto, sebbene essi rappresentino solo una percentuale esigua della popolazione generale. Nei maschi tra i 15 e i 24 anni il tasso di suicidio è stato del 40% tra il 1970 e il 1980 con continua crescita successiva. Nelle femmine della stessa classe di età si è registrato solo un lieve incremento.
In questa fascia di età il suicidio è secondo alcuni dati la seconda causa di morte dopo gli incidenti stradali e gli omicidi. Tra gli uomini della fascia di età 25-34 anni il tasso di suicidio è aumentato di circa il 30%. Se nel passato il suicidio era più frequente tra gli anziani, le recenti statistiche indicano che la maggiore incidenza è nella fascia di età 15-44 anni.
Il tasso di suicidio tra gli individui di razza caucasica è circa il doppio rispetto agli individui di altre razze, anche se si registra un crescente numero di suicidi tra gli individui di colore, negli stati uniti nel 1989 il tasso di suicidio dei maschi bianchi è stato 1,6 volte più alto rispetto ai maschi di colore; 4 volte più delle femmine bianche e 8,2 volte in più rispetto al tasso di suicidio delle femmine di colore.
Nelle popolazioni cattoliche il suicidio è stato sempre minore rispetto ai protestanti e agli ebrei. Una spiegazione che è stata proposta è quella che considera il grado di ortodossia e di integrazione come un indicatore più accurato rispetto alla semplice affiliazione religiosa. Nei paesi islamici i suicidi sono sostanzialmente minori rispetto a quelli buddisti.
Il matrimonio, soprattutto se accompagnato dalla presenza di figli, può agire da fattore protettivo nei confronti del suicidio. Tra le persone sposate il tasso di suicidio è di 11/100.000 nella popolazione degli Stati Uniti. Gli individui mai sposati hanno un tasso di suicidio doppio rispetto agli individui coniugati. Coloro che sono stati sposati hanno un tasso di suicidio ancora più alto più alto dei “single”; in particolare 24/100.000 per i vedovi; 40/100.000 per le persone divorziate e se ci riferisce al sesso di coloro che hanno interrotto il matrimonio, i tassi sono di 69/100.000 per gli uomini solo del 18/100.000 per le donne.
La disoccupazione è un fattore di rischio per il suicidio. Da questa condizione derivano altri due fattori di rischio, come il deterioramento del ruolo sociale e l’indigenza. Tuttavia anche coloro che godono di un’occupazione stabile e di alto rilievo risultano a rischio di suicidio. In particolare i medici sono una categoria professionale tradizionalmente riconosciuta a rischio di suicidio, con particolare incidenza tra li psichiatri, gli anestesisti, gli oculisti, anche se si registra un’omogenizzazione tra tutte le specializzazioni. Altre figure professionali a rischio sono i musicisti, i dentisti, i magistrati, gli avvocati e gli assicuratori.
Il clima sembra non rivestire un ruolo di rilievo come fattore di rischio per il suicidio. Un lieve aumento dei suicidi si registra in primavera ed autunno e contrariamente alle credenze popolari non vi è un aumento dei suicidi durante le vacanze natalizie o durante altre vacanze.
Esiste una relazione tra salute fisica e suicidio. Una storia di precedenti trattamenti medici sembra correlarsi precedentemente con rischio di suicidio. Infatti il 45% delle persone che commettono il suicidio hanno ricevuto visite mediche nel mese precedente la morte. Studi post-mortum dimostrano che una patologia organica è presente in una percentuale che varia dal 25 al 75% di tutte le vittime del suicidio. Alcune patologie endocrine sono associate ad un aumentato rischio di suicidio, tra le quali: il morbo di Cushing, la sindrome di Klinefelter e la porfiria. I disturbi dell’umore inoltre sono rintracciabili in queste patologie.
La cirrosi epatica e l’ulcera peptica sono patologie gastro-intestinali che presentano un aumentato rischio di suicidio. L’ipertrofia prostatica e le patologie renali trattate con emodialisi presentano inoltre variazioni di umore e sono correlate con un più alto rischio di suicidio. Un fattore protettivo per il suicidio è stato identificato nella gravidanza, con una riduzione dei tassi di suicidio tra le donne prese in esame da 3 a 20 volte. Un elevato rischio di suicidio è stato riconosciuto tra i soggetti affetti da HIV/AIDS, cancro cerebrale e sclerosi multipla.
Il 90% dei suicidi è attribuibile ad una causa psichiatrica preesistente. Il 70% , in particolare, ad uno stato depressivo sotto forma di disturbo maniaco-depressivo o depressivo ricorrente.
Nella realtà anglosassone si è andata diffusa e affermata un’interessante differenziazione all’interno della categoria dei comportamenti a rischio, in base alla quale si possono distinguere condotte a rischio positive e negative. Questa distinzione è fondamentale farla per l’età adolescenziale.
Nel 1904 lo psicologo americano G. Stanley Hall sottolineava il fatto che il concetto di rischio riferito all’età adolescenziale può essere letto anche in chiave positiva, ossia come una preziosa opportunità di auto sperimentazione, soprattutto nel caso in cui il confronto con la sorte sia accompagnato da un’adeguata supervisione da parte del mondo adulto , qualificandoli come comportamenti di tipo esplorativo, in quanto consentono ai giovani di mettere a profitto vantaggiose opportunità di sviluppo e crescita. Gli adolescenti che si misurano con i rischi cosiddetti positivi non solo non compiono scelte distruttive, ma ottengono come risultato un prezioso rinforzo dalla propria autostima.
I comportamenti a rischio negativi invece contengono un’elevata quota di pericolo per la vita stessa del soggetto in questione e presentano come tratto comune il fatto di mettere a repentaglio, in concomitanza con l’intervento di determinati altri fattori, non solo il proprio presente, ma anche il proprio futuro.
L’intervento deve partire dall’analisi dei fattori di rischio che nonostante le difficoltà di fare previsioni certe sul rischio suicidarlo permette di impostare il trattamento nel modo più razionale possibile.
L’intervento, per lo stesso motivo, dovrebbe prolungarsi in relazione alla persistenza dei fattori di rischio.
Uno dei maggiori rischi per l’interevento è l’abbandono precoce della terapia, per limitare questo problema si ritiene fondamentale il coinvolgimento, nell’intervento di tutto il nucleo famigliare.
I fattori di rischio sono caratteristiche, situazioni o condizioni la cui presenza aumenta la probabilità che un determinato evento si verifichi, la relazione fra il fattore di rischio e l’evento nella maggior parte dei casi è complessa, tali fattori interagiscono fra di loro e non è possibile individuare una relazione causale diretta fra specifici fattori di rischio e specifici esiti.
Vi sono evidenze che i rischi tendano a sommarsi, con un’aumentata vulnerabilità (Sameroff, 1993).
Al contrario, i fattori protettivi possono ridurre direttamente gli effetti del rischio, favorire le competenze e rafforzare l’individuo nei confronti delle avversità, consolidando le sue capacità di adattamento.

Per il suicidio i fattori di rischio sono stati identificati ed analizzati in modi diversi e generalmente vengono schematizzati come segue:
FATTORI DI RISCHIO BIOPSICOSOCIALI:
- disturbi mentali (disturbi dell’umore, schizofrenia, ansia grave ed alcuni disturbi di personalità)
- alcol e altri disturbi da abuso di sostanze
- hopelessness
- tendenze impulsive e/o aggressive
- storia di trauma ed abusi
- patologie organiche gravi
- precedenti tentativi di suicidio
- storia familiare di suicidio.
FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI:
- perdita di lavoro o perdita finanziaria
- perdite relazionali o sociali
- emarginazione
- facile accesso ad armi letali
- eventi locali di suicidio che possono indurre “fenomeni di contagio”
FATTORI DI RISCHIO SOCIOCULTURALI:
- mancanza di sostegno sociale e senso di isolamento
- stigma associato con necessità di aiuto
- ostacoli nell’accedere alle cure mediche soprattutto relative alla salute mentale e all’abuso di sostanze
- alcune credenze culturali e religiose
- l’essere esposti ad atti di suicidio, anche attraverso i mass media
FATTORI DI RISCHIO NELLE PERSONE OSPEDALIZZATE, IN PARTICOLARE PERSONE AFFETTE DA SCHIZOFRENIA RICOVERATE (modificata da Pompili et al, 2005)
- autolesionismo
- tentativi di suicidio pre-ricovero e durante il ricovero
- ideazione suicidaria fluttuante
- prescrizione di maggiori dosi di neurolettici ed antidepressivi
- aumento del periodo di permanenza oppure cambi di reparto
- periodi di dimissioni protette
- miglioramento apparente
- depressione pregressa e attuale
- frequenti esacerbazioni e ricoveri
- periodi di ricovero più lunghi rispetto ad altri pazienti psichiatrici ricoverati
- attitudini negative verso i farmaci
- ridotta compliance nei confronti della terapia
- vivere soli prima del ricovero attuale
- organizzazione delle dimissioni
- angoscia circa la malattia e il ricovero in ospedale
- segni precoci di difficoltà psicosociali
- dipendenza e incapacità di lavorare
- età sotto i trenta anni
- ricoveri frequenti
- recenti dimissioni da ambiente di ricovero psichiatrico
- problemi relazionali con lo staff e difficoltà ad ambientarsi nell’ambiente del reparto
- buon funzionamento premorboso
- ospedale situato vicino a grandi strade, stazioni, fiumi, ecc.
In linea generale possono essere identificati una serie di fattori la cui co-presenza si accompagna ad un più alto rischio di suicidio:
- sesso maschile ed età superiore ai 40 anni (incidenza 3-4 volte superiore alle femmine, 10 volte sopra gli 80 anni)
- età avanzata (oltre il doppio del tasso medio)
- adolescenti e giovani adulti (terza causa di morte)
- stato civile (vedovanza o divorzio)
- disoccupazione o problemi economici
- malattie mediche croniche
- storia familiare di suicidio, tentativi precedenti di suicidio
- senso di inutilità, allontanamento dalla vita sociale, mancanza di progettualità per il futuro
- persistente desiderio di morte
- abuso di alcol o di qualunque sostanza illecita
- malattie psichiatriche (es. depressione psicotica, disturbi della personalità)

GRUPPI MAGGIORMENTE A RISCHIO:
- adolescenti e giovani adulti
- anziani
- persone con precedenti tentativi
- persone con svantaggio socio-economico
- consumatori di sostanze
- popolazione psichiatrica
- popolazione carceraria
- minoranze etniche
- degenti ospedalieri con malattie gravi

I fattori di rischio possono essere raggruppati in due macrocategorie:
Fattori di rischio individuali:
- Precendenti tentativi di suicidio
- Disturbi mentali (es. depressione)
- Predisposizione biologica
- Cattiva gestione dello stress
- Particolari tratti della personalità
Fattori di rischio interpersonali/sociali:
- Relazioni familiari disturbate
- Psicopatologia dei genitori
- Maltrattamento e abuso sessuale
- Isolamento sociale
- Divorzi traumatici
- Cambiamenti socioculturali

Tra i fattori precipitanti:
- Perdita di una persona significativa, cosa o situazione importante
- Senso di totale impotenza, per esempio dopo aver subito una violenza fisica tutto può perdere senso.
- La morte come ossessione, un pensiero che alloggia per troppo tempo nei pensieri può portare a sviluppare un’ossessione.
- Fare testamento, regalare oggetti personali, sono segni molto espliciti che non possono essere sottovalutati
Tra i fattori protettivi:
Stili familiari: Buona relazione con i membri della famiglia; Sostegno da parte della famiglia
Stili cognitivi e di personalità: Buone abilità sociali, Stima in se stessi e aspettative di successo, Cercare aiuto quando le difficoltà si presentano, ad esempio nell’ambito scolastico: cercare consigli quando si devono prendere decisioni importanti, apertura alle esperienze di altri e alle loro soluzioni, apertura a nuove conoscenze.
Fattori socio demografici e culturali: Integrazione sociale, per esempio nel quartiere di residenza, al lavoro, attività sportive e altri; Buone relazioni con i colleghi e amici; Sostegno da parte di persone significative e da parte della comunità.
L’insieme di tutti questi fattori dà un’idea della complessità del fenomeno, di volta in volta le variabili in gioco possono essere diverse e variamente collegate. Un fatto è indiscutibile, il sommarsi di condizioni avverse e dei fattori perpetuanti possono aumentare il carico di stress che oltre un certo limite può incontrare anche solo un fattore precipitante, ad esempio il lutto di una persona di riferimento o la separazione dalla propria famiglia, o un brutto voto a scuola percepito come un fallimento personale, il quale lo può portare a prendere in considerazione la via di fuga del suicidio.
Nella maggior parte dei casi un comportamento suicidario non viene messo in atto in modo improvviso, ma segue un periodo di sofferenza e pensieri di morte e talvolta anche un lungo periodo in cui la strategia per attuarlo viene meditata.
I fattori di rischio che incidono maggiormente nel comportamento suicidario sono l’isolamento e la depressione, due stati dell’essere che percepiscono il vuoto come incolmabile e ingestibile. Un aspetto che è stato molto approfondito è la cosiddetta hopelessness o più semplicemente senso di disperazione. Negli anni Ottanta del secolo scorso lo psichiatra Aeron Beck compì una serie di studi su questa variabile e mise in evidenza come esista una relazione molto forte tra senso della disperazione e condotte parasuicidarie negli adulti. Beck e i suoi colleghi sottolinearono il ruolo svolto dalle distorsioni cognitive nel comportamento suicidario, affermando che alla base del suicidio e del parasuicidio spesso si potevano rintracciare pensieri negativi su se stessi, sul futuro e sugli altri.
Questa triade cognitiva di pensieri negativi getterebbe l’individuo in una condizione di hoplessness, cioè un atteggiamento secondo il quel non vi è alcuna speranza di cambiare le cose e risolvere i propri problemi. La disperazione e la percezione della totale assenza di vie d’uscita a un problema rappresentato secondo Beck la variabile clinica più importante di questa condizione.
Oggi sappiamo che la hopelessness è strettamente legata a un’altra variabile importante, la scarsa capacità di coping, cioè di gestire in maniera adeguata le proprie risorse di fronte a situazioni di stress, soprattutto di natura relazionale.
Edwin Shneidman (1985), considerato il padre della suicidologia, dichiara che il suicidio è principalmente un dramma nella mente di un dato individuo, il quale sperimenta un dolore psicologico insopportabile. Shneidman chiama questo dolore insopportabile psychache, che significa “tormento della mente” e ha suggerito che il suicidio è meglio comprensibile se considerato non come un movimento verso la morte ma come movimento di allontanamento da qualcosa che è sempre lo stesso: emozioni intollerabili, dolore insopportabile o angoscia inaccettabile.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera il suicidio come un problema complesso non ascrivibile a una sola causa o ad un motivo preciso. Sembra piuttosto derivare da una complessa interazione di fattori biologici, genetici, psicologici, sociali, culturali e ambientali.

SEGNALI
I motivi che portano una persona a togliersi la vita variano da caso a caso, anche se resta un fondo di mistero su ciò che può aver spinto questa persona a realizzarlo. Sono tanti i fattori che entrano in gioco, mai uno solo, anche se alcuni di essi possono aver avuto un ruolo più importante di altri. Ci sono fattori scatenanti e fattori predisponenti che insieme finiscono per creare una miscela esplosiva. Dare il giusto peso a una serie di segnali di scompenso psicologico prima che la situazione precipiti è indispensabile per prevenire la scelta irreparabile di porre fine alla propria vita. Suggerimenti in questo senso le possono fornire spesso coloro che hanno tentato il suicidio senza realizzarlo.
Dalle statistiche emerge che il circa il 70%-75% dei giovani invierebbe nel periodo che precede il suicidio alcuni segnali che, se colti, potrebbero salvarli. Dietro a questi segnali si intravede una richiesta di aiuto. Questo dato non è valido solo per i giovani ma si può estendere a un più ampio raggio di persone che pensano al suicidio o mettono in atto comportamenti suicidari. Per esempio possono confidare ad amici o a familiari di voler morire.
Espressioni tipo: ... Vorrei non essere mai nato ... Vorrei potermi non svegliare più .. “magari fossi morto”...”ho intenzione di farla finita”,...Spero di morire un giorno o l’altro e smettere di soffrire, oppure sceglie espressioni meno dirette come:...”a che serve vivere? a chi importa se muoio?“...”ben presto non dovrai più preoccuparti di me”… non riesco a fare nulla, non posso andare avanti così, sono un perdente... gli altri staranno meglio senza di me…
Queste idee vanno tenute nella dovuta considerazione perché nella persona a rischio sono seguite, in tempi più o meno rapidi, da un’ideazione suicidaria o da un tentativo autolesivo impulsivo. Le idee di morte possono presentarsi nei giorni precedenti il tentativo, un tipico andamento crescente in intensità, frequenza e durata fino a diventare pervasive. In un paziente con precedenti comportamenti autolesivi dovrebbero mettere in allarme sia un recente aggravamento della quota ansiosa, degli episodi di perdita di controllo, dei sentimenti di disperazione, sia modificazioni inaspettate del tono dell’umore: un rapido miglioramento associato a sentimenti di serenità, distacco, indifferenza e, talvolta, a parole di rimpianto e di rimorso, a ineffabili e sibilline allusioni alle sofferenze passate, è un antecedente frequente dei tentativi di suicidio pianificati.
I disturbi bipolari, e in particolare le forme caratterizzate da viraggi rapidi ed improvvisi del tono dell’umore e gli stati misti, rappresentano forse la condizione clinica più imprevedibile e rischiosa.
Si tratta quindi di prestare attenzione a una serie di segni e di non sottovalutarli.
Possibili segni possono essere:
- Acting out: comportamenti ostili, aggressività, arrabbiarsi facilmente, bere eccessivamente, guidare in modo compulsivo sono spesso segni di infelicità, alcuni si spingono oltre e infrangono le regole, rubano, suscitano risse.
- Alcol e droga: non sono le cause ma lo strumento che viene scelto e usato per mettere in atto comportamenti auto lesivi, e che possono indurre ad agire senza riflettere.
- Passività: assenza di coinvolgimento, partecipazione emotiva di atteggiamenti passivi indicatori di depressione, disinteresse per il futuro, assenza di stimoli e motivazioni.
- Cambiamenti nelle abitudini alimentari: anoressia, bulimia e obesità nelle loro forme gravi portano alla morte. Il rifiuto dell’atto di nutrirsi è un attacco alla sopravvivenza.
- Cambiamenti nel dormire:dormire improvvisamente troppo o troppo poco può essere un indice di disagio.
- Paura della separazione: la fine di un rapporto sentimentale, il divorzio, la perdita di amici sono situazioni che possono generare intensi disagi e creare un terreno favorevole a ulteriori difficoltà.
- Difficoltà a concentrarsi: difficoltà di apprendimento, diminuzione della capacità mnemonica.
- Brusco cambiamento di personalità
- Improvvisi cambiamenti d’umore
- Comportamenti a rischio, spesso parecchi incidenti d’auto sono in realtà delle forme mascherate di suicidio.
Le motivazioni che spingono a mettere a rischio la propria vita sono molteplici e differenziate,così come sono variegati i comportamenti nei quali esse si traducono. Assistiamo oggi alla proliferazione di nuove tipologie di condotte rischiose, le quali sia nelle loro forme eclatanti che in quelle meno evidenti, ma non per questo meno pericolose, risentono fortemente del clima socioculturale contemporaneo.

Bibliografia:

Olivierio Ferraris A., Rusticelli A., Stevani Jolanda, Zaccariello T. (2009), Chiamarsi fuori, Giunti, Firenze

La Barbera D., Novara C. (a cura di) (2007) Solitudini, Franco Angeli, Milano

Tatarelli R., Pompili M. (a cura di), (2008) Il suicidio e la sua prevenzione, Giovanni Fioriti Editore, Roma

Tondo L. (2004), Morire prima del tempo, Mente e Cervello, 12

Freud S., (1916), Lutto e melanconia. In Opere (trad. it.), vol. VIII, Boringhieri, Torino, 1976

Bonino S., Cattelino E., Ciarano S. (2003), Adolescenti e rischio. Comportamenti, funzioni e fattori di protezione, (nuova edizione), Giunti, Firenze

"Valutazione del rischio di suicidio", tratto da Obiettivo Psicologia. Formazione, lavoro e aggiornamento per psicologi

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